ご来院前に、お身体の状態を教えてください。
ご入力は任意です。ご連絡は基本的にお電話またはLINEでいたします。
7桁入力すると、ご住所を自動で入力します。
図の緑の丸をタップしてください。部位名の一覧からも選べます。
今この瞬間のつらさに一番近い数字を選んでください。
症状の早期改善と再発予防のため、お身体の状態に合わせた通院ペースをご提案する場合があります。ご希望をお選びください。
問診票や施術記録の内容を、個人が特定されない形にしたうえで、院内での施術方針の見直しや症例研究・学習目的に利用する場合があります。公開や院外発表が必要な場合は、別途確認します。
予約変更・キャンセルについては、送信前に キャンセルポリシー をご確認ください。
すべて確認後、送信できます。